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      南充市醫療保險管理局關于印發《2016年全市醫療保險經辦管理服務工作要點》

      發布時間:2016-06-15 10:51本文出處: 南充東方醫院
      導語

      2016年,全市醫療保險經辦管理服務工作的總體要求是:認真落實習近平總書記主持召開中央全面深化改革領導小組第十九次會議精神,以推進城鄉統籌、做實市級統籌、深化醫保支付方

      2016年,全市醫療保險經辦管理服務工作的總體要求是:認真落實習近平總書記主持召開中央全面深化改革領導小組第十九次會議精神,以推進城鄉統籌、做實市級統籌、深化醫保支付方式改革、推進智慧醫保建設、下沉經辦服務、推進醫保規范化建設為重點,切實做好醫保經辦工作,為全市醫療保險工作持續健康發展作出貢獻。

      一、加大政策宣傳,狠抓擴面征繳

      1.加大醫保政策宣傳。充分利用媒體,如:電視、報紙、網絡、短信平臺、微信等加大對現行醫保政策宣傳。印制醫保政策綜合宣傳單和重點業務單項辦理指南宣傳單,放置于經辦大廳、各科(室)、咨詢臺,便于辦事群眾隨時可以索取相關資料,并組織在人群集中區、廣場、車站、社區等開展集中宣傳,提高政策的知曉度。

      2.繼續狠抓擴面征繳。采取切實可行的措施,層層落實參保擴面目標任務,加大對參保單位繳費基數申報審核力度,加強對事業單位、垂管單位和國有企業的繳費基數的審核,對欠費單位履行好清收、催繳職責。重點做好各類招商引資企業、民營企業和困難群體的參保擴面工作,通過城鄉的整合徹底解決好基本醫療保險重復參保、漏保問題。

      3.積極做好“五險統征”。按照人社局的統一安排,積極配合做好部分單位納入社保五險統征,并進一步擴大統征范圍。

      二、改進服務質量,提升社會滿意度

      4.大力開展便民、惠民活動。進一步加大醫保服務窗口建設,全面實現全市社??ā耙豢ㄍā焙涂▋葌€人賬戶資金支付住院費用自付額功能。進一步解決落實跨區域內參保繳費、待遇享受的問題。簡化業務流程,解決好經辦業務下沉工作中的問題,提高服務質量,做到參保、就診、報銷更加便民、快捷。

      5.繼續完善異地就醫即時結算。根據省級異地就醫平臺建設總體規劃要求,進一步加大工作力度,力爭實現縣、區全覆蓋;要積極配合省局做好“異地門診持卡結算”的開發、省外異地聯網即時結算;進一步推進異地備案、就醫即時結算和資金清算工作。對運行中存在的資金結算、異地監管、協議互認等問題加以完善落實。進一步完善市內跨區域就醫即時結算管理辦法,以提高工作效率為出發點,限度的方便參保群眾。

      6.切實做好大病、補充醫療保險。積極做好大病保險、補充保險實施工作,做好大病保險理賠和補充醫療保險參保擴面、理賠工作,全面實現大病、補保、基本醫療保險“一單結算”,限度的減輕參?;颊叩慕洕摀?。

      三、繼續深化改革,增強創新活力

      7.積極實施城鄉統籌。國務院要求今年底前必須整合城鎮居民醫保和新農合兩項制度、建立統一城鄉的居民醫保制度。目前我市順慶區、嘉陵區已經完成了整合,閬中市、高坪區正在實施中,其它縣、區要迎頭趕上,加大工作力度,推進此項工作。根據城鄉醫保整合的新形勢、新任務、新特點,要充分總結我市已開展城鄉統籌地區的經驗,結合全市的實際情況加強新農合、城鎮居民政策的調研,確保政策的統籌兼顧、無縫銜接,保證參保群眾利益不受損害。

      8.進一步做實市級統籌。市級統籌實施一年來,效果明顯,但實施中也存在一些問題。今年要繼續做好市級統籌后相關配套政策、制度的完善和信息系統建設工作,及時解決好實施中出現的問題,特別是做好基金的及時上繳與劃撥。

      9.繼續深化付費方式改革。按照屬地原則和分級管理辦法,進一步完善以總額控制為主,按服務項目付費、按病種付費、按人頭付費為輔的多元付費方式,不斷完善總額控制辦法。加強過程監控,改進落實醫療費用結算審核辦法,加大違規拒付和扣款力度。增強定點醫院控費意識,提高基金使用效率。

      10.穩步推進“分級診療”?!胺旨壴\療”制度實施一年多來,對緩減我市城鎮職工、居民“看病難、看病貴”問題,緩減醫?;鸬膲毫ζ鸬搅艘欢ㄗ饔?,但對實施中上的一些問題也必須高度重視,要進一步規范完善相關報銷資料、程序,有序推進和引導分級診療政策的落實。

      四、提升管控質量,確?;鸢踩?/span>

      11.加強日?;斯ぷ?。認真執行稽核工作規程,既要做好參保繳費和費用申報的外部稽核,又要切實開展好內部各項業務的稽核,強化各崗位及業務流程中的相互制約與監督。做好統計報表的數據收集與分析,為領導進行決策提供大數據支撐。

      12.搞好基金預決算。做好全市基金預算編制、匯審、上報工作,做到精細化、全口徑預算,提高預算編制的準確性;嚴格執行預算管理制度,加強預算的剛性約束,杜絕社?;鹗褂貌灰幏?,隨意性大的問題。

      13.加強基金管理。各級經辦機構都要利用財務集中平臺,做好基金的收支管理、分帳核算、運行分析,加強聯網數據在醫保運行分析中的應用,做好動態分析監控。建立基金運行預警機制,形成雙報告制度,確保統籌基金在可控范圍內運行。加強基金監管,信息披露,抓好全市基金財務基礎管理,完善內控制度,主動接受人社、財政、審計部門和社會各界的監督。

      14.強化定點機構監管。適應醫保大數據時代的要求,充分利用智能審核和智能監控系統,借助信息化手段,提高對“兩定單位”醫保服務行為的監管水平。全面實施住院費用明細實時傳輸,加強對定點機構的日常監管,對住院人次和費用增長較快的醫院實行跟蹤監督,定點藥店監督檢查實現全覆蓋。盡量做到對醫保服務行為的全程監控,做好定點醫院評級制度。嚴厲打擊欺詐、套騙基金的違規違法行為,有效控制醫療費用過快增長,確?;鹨幏妒褂?,保障參保人員合法權益。

      15. 完善“兩定”機構協議管理。2016年將取消 “兩定資格審批”,建立評估準入機制,實行優進嚴管、動態調整的管理。市、縣兩級醫保經辦機構應與時俱進,從重準入轉向重管理,完善協議管理的內容,強化協議管理的約束力。

      五、加強能力建設,提升服務水平

      16.搞好經辦規范化、標準化建設。大力推進醫保經辦規范化、標準化建設,充分利用市級統籌、城鄉統籌的有利契機,進一步對現行的醫保政策、經辦流程、服務環境進行完善和改造。實現從政策依據、經辦管理、外在形象的統一。

      17.加強信息系統建設。深入開展“智慧醫?!惫ぷ?,進一步拓展“一網式”業務經辦,提升經辦效率。繼續加強基礎數據的清理、錄入,進一步提高數據的準確性、真實性、及時性。研究與新農合參保數據的對接。改善醫保網絡系統硬件設施,加快軟件優化,提高系統運行效率,保障數據安全,堅持所有業務能網上辦的決不手工操作,做到業務經辦流程規范完整。適應新形式、新技術的要求,搞好全市醫保經辦人員的培訓工作,特別是做好基層經辦人員的培訓、網管人員的培訓。

      18.加強黨風廉政建設,強化干部職工的管理。適應政治新常態,認真落實黨風廉政建設兩個主體責任,按照以人為本抓管理、強化服務樹形象、深化改革出效益、培訓教育強素質的工作思路,進一步加強系統職工政治理論學習,提升綜合素質。加強醫保行風、政風建設和思想作風建設,增加經辦工作透明度,自覺接受社會監督,不斷增強系統職工的大局意識、服務意識和責任意識,提高執行力和經辦效率。堅持重大事項集休研究,重要業務處理雙重報告制度。加強職工法紀意識教育,爭做知法、守法、守規的好干部。

      19.加強信息披露和信訪維穩及安全工作。繼續做好參保群眾個人權益發布工作。推廣“電子醫?!?、“ 掌上醫?!?、“網上醫?!钡?,定期公布當地醫保運行的主要指標和重大信息,推動醫療保險經辦工作優質化、規范化、快捷化。強化信訪維穩工作,及時處理信訪信件、電話和網絡輿情,妥善處理和化解群體性事件,形成全市上下聯動的工作機制,做到順民意、解民憂、惠民生。強化系統職工安全意識,確保無安全責任事故發生。


                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  本文轉載自南充市人力資源和社會保障局



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